להקליד ריק
...Loading...
09-7457055
דף הבית
רכישת ביטוח צלילה
רכישת ביטוח צלילה
1
פרטי המבוטח
2
תשלום
3
תעודת ביטוח
בקשה לביטוח צלילה - יש למלא את כל שדות הטופס
סוג ביטוח
:
ביטוח צלילה ל 5 ימים - 99 ש"ח
תאריך תחילת ביטוח
:
מספר תעודת זהות
:
שם פרטי בעברית
:
שם משפחה בעברית
:
דואר אלקטרוני
:
שם פרטי באנגלית
:
שם משפחה באנגלית
:
תאריך לידה:
דרגת צולל
:
בחר דרגה
Scuba Diver
צולל צעיר
צולל צעיר דרגה ב'
צולל דרגה א' - כוכב ראשון
צולל דרגה ב' - כוכב שני
Master Diver
Dive Master
עוזר מדריך
מדריך
חניך בקורס דרגה א'
חניך בקורס דרגה ב'
חניך בקורס דרגה א' ו ב'
צלילת היכרות
טלפון נייד
:
עיר מגורים
:
רחוב
:
מספר בית
:
מספר דירה
:
כניסה
:
מיקוד
:
העלאת צילום תעודה:
לחץ כאן לעלות צילום תעודת סטודנט בתוקף בפורמט JPEG >>>
העלאת צילום תעודה:
לחץ כאן לעלות צילום תעודת צלילה בפורמט JPEG >>>
העלאת צילום תעודה:
אני מעלה אישור כשירות רפואי מרופא צלילה
בפורמט JPEG >>>
מין המבוטח:
זכר
נקבה
לא נפסלתי רפואית / נפשית מפעילות צלילה / מאשר את
תקנון האתר
איני בהריון
מעונין בקבלת הטבה בביטוח נסיעות לחו"ל
אני מסכים לקבל את מגזין הצוללים iDive בחינם, הודעות לחידוש הביטוח והטבות בשרותי iDive למייל ו/או לפרטי הקשר שמסרתי.
להדפסה ועיון בתנאי הפוליסה טרום השלמת הרכישה
לחץ כאן
בחר אמצעי תשלום:
לאן טסים
:
ותאריך טיסה
:
בסדר