רכישת ביטוח צלילה

בקשה לביטוח צלילה - יש למלא את כל שדות הטופס

סוג ביטוח:

תאריך תחילת ביטוח:

מספר תעודת זהות:

שם פרטי בעברית:

שם משפחה בעברית:

דואר אלקטרוני:

שם פרטי באנגלית:

שם משפחה באנגלית:

תאריך לידה:

דרגת צולל:

טלפון נייד:

עיר מגורים:

רחוב:

מספר בית:

מספר דירה:

כניסה:

מיקוד:

מין המבוטח:

זכר

נקבה

לא נפסלתי רפואית / נפשית מפעילות צלילה / מאשר את תקנון האתר

איני בהריון

מעונין בקבלת הטבה בביטוח נסיעות לחו"ל

אני מסכים לקבל את מגזין הצוללים iDive בחינם, הודעות לחידוש הביטוח והטבות בשרותי iDive למייל ו/או לפרטי הקשר שמסרתי.